作者：冷金花，史精华，中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院妇科

子宫腺肌病（adenomyosis，AM）是指子宫内膜（包括腺体和间质）侵入子宫肌层生长而发生的病变。好发于育龄女性，发病率为5%~70%。其影响女性的生育能力，可能与不孕、流产和多种产科并发症相关，引起了临床医生的广泛关注，是近年AM研究的热点和难点之一。

1 AM对妊娠的影响

在近期的一项关于不孕女性的横断面研究中，AM的平均发病率为24.4%，40岁及以上女性AM的发病率为29.7％，40岁以下者占22％。在反复流产的女性中，AM的发生率增加到38.2％，在有助孕失败史的患者中发生率为34.7％。关于AM对不孕的影响，相关研究主要集中在体外受精/卵胞浆内单精子注射（IVF/ICSI）中AM与非AM者对比，Meta分析显示，AM降低辅助生殖技术（ART）的临床妊娠率（pooled RR=0.69）；增加流产率（common RR=2.12）。此外，AM还可能与多种产科合并症相关。Razavi等一项纳入6个研究的Meta分析显示，AM患者发生早产、小于胎龄儿和子痫前期的风险显著增加。这里需要提出的是，关于AM对不孕的影响仍然有争议，因为大约有1/3的患者是没有症状的，影像学诊断标准也依然存在争议，且AM往往同子宫内膜异位症、子宫肌瘤等妇科疾病合并存在。因而，混杂因素多，结果的准确性受一定影响。

2 AM引起不孕的机制

AM对妊娠的一系列影响机制包括以下几个方面：（1）解剖学因素：子宫腺肌瘤或弥漫型AM引起宫腔形态的异常甚至扭曲，影响子宫蠕动的方向和节律，影响精子/受精卵的运输。（2）性类固醇激素途径的改变：主要是孕激素抵抗影响内膜的蜕膜化、囊胚着床及胎盘的形成。（3）炎症标志物和氧化应激增加：植入标记物表达减少，黏附分子的缺乏和胚胎发育基因（HOXA10）的功能改变都会影响胚胎的植入。另外，局部和系统炎症通路的活化，不仅影响了妊娠早期蜕膜与滋养细胞的相互作用，也影响了绒毛膜-蜕膜相互作用，在孕晚期引发早产。（4）其他可能因素：子宫平滑肌功能受损，导致收缩异常、宫腔压力改变、子宫螺旋小动脉重铸不足等。

3 AM合并不孕的治疗选择及效果

3.1 生育能力和不孕因素的评估 参照《不孕症诊断指南》对不孕夫妇进行病史采集、体格检查和辅助检查，明确不孕的原因，即明确除AM外有无其他干扰因素（如卵巢功能、输卵管梗阻、其他生殖道畸形和内分泌疾病、男方精液因素等）以及AM在不孕病因中所占的地位。依据《子宫内膜异位症的诊治指南》对AM病情的评估，包括疼痛、月经量的症状，磁共振评估子宫大小和AM的类型（弥漫型/局灶型），既往AM治疗方法及效果，AM常见的妇科合并症如子宫内膜异位症和子宫肌瘤等。

3.2 治疗方式及选择

3.2.1 药物治疗及辅助生殖技术 AM合并不孕首选促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）治疗和（或）辅助生殖技术助孕。治疗AM的药物有很多，但单纯药物治疗妊娠成功的案例多为个例报道，且均集中在GnRH-a。经阴道弹性成像显示，GnRH-a治疗后子宫腺肌病的弹性明显增加，并与不孕患者自然妊娠相关。
对于自然试孕失败（含GnRH-a后试孕）的女性或有其他ART指征者可直接行ART。IVF前联合应用GnRH-a可显著提高妊娠率。Niu等对比了194例IVF前应用GnRH-a和145例未用GnRH-a的患者，其妊娠率分别为51.35%和24.83%，具有显著差异。Park等的研究也显示，应用GnRH-a后行促排卵的促性腺激素用量减少，促排时间缩短，取卵数增加，临床妊娠率也明显提高。近年有报道取卵冷冻胚胎后放置左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS），3个月后取环冻胚移植率、胚胎种植率、临床妊娠率和持续妊娠率均较对照组明显升高。

关于冻胚还是新鲜胚胎移植，高质量的多中心RCT研究显示，对于多囊卵巢综合征（PCOS）患者冻胚移植活产率更高，而对于排卵正常的患者二者差异无统计学意义，但并发症更少。AM患者新鲜周期移植和冻胚移植的研究较少，一项纳入241个IVF周期的研究显示，取卵后冷冻胚胎后予以GnRH-a改善子宫环境后，冻胚移植相比新鲜周期移植倾向于增加妊娠率（39.5% vs. 25.2%，P＞0.05）。分析原因，推测与促排卵过程中激素水平的改变可能刺激子宫腺肌病区域，导致解剖和功能恶化且影响内膜种植环境等有关。对于移植胚胎数目目前尚无研究报道，但基于AM肌层延展性差和子宫螺旋小动脉重铸不足等特点，早产、小于胎龄儿和子痫前期等风险增加，应尽量避免多胎妊娠。

3.2.2 手术治疗 保留生育功能的AM病灶切除术包括腹腔镜和开腹两种路径。腹腔镜手术主要为腺肌瘤切除术；开腹术式较多，除腺肌瘤切除术外还有楔形切除术、改良腺肌病部分切除术、横“H”法切除术、三瓣法和不对称切除法等。手术指征主要包括：疼痛或月经过多症状严重但药物治疗效果不满意；反复体外受精-胚胎移植（IVF-ET）失败。

北京协和医院对AM术后的随访显示，手术对缓解疼痛、缩小子宫体积、降低CA125水平等的作用是肯定的。手术可以切除病灶，改善盆腔种植环境，理论上可以提高妊娠率。一项Meta分析显示，AM保守手术后的自然妊娠率为18.2%。术后联合GnRH-a（24周）可显著提高妊娠率（40.7% vs. 15.0%，P=0.002）。Kishi等的回顾性研究表明，小于40岁组患者的妊娠率显著高于40岁以上患者（41.3% vs. 3.7%），年轻合并反复IVF失败患者术后的妊娠率可高达60.8%，而40岁以上患者获益不明显。一项纳入了18项研究1396例患者的Meta分析显示，术后妊娠率局灶型AM（52.7%）高于弥漫型（34.1%）。因而术前应重点评估年龄和AM类型这两个影响因素。但受伦理和医疗实践的限制，鲜有前瞻性研究报道手术患者与期待患者妊娠率的对比。

特别要关注手术相关的围产期并发症，与肌瘤剔除术和剖宫产术后相比，AM术后的胎盘粘连/胎盘植入的发生率更高，其中子宫破裂是最为凶险的围产期并发症者。Tan等报道，弥漫型AM术后妊娠期子宫破裂的发生率（6.8%）显著高于局灶型（0）。这可能与AM切除不净、切口瘢痕修复能力差和子宫延展性差等相关。另外，能量器械的使用可能导致周围组织的副损伤，与子宫破裂密切相关。对于病灶小的局灶型腺肌病或术中同时合并有其他需要腹腔镜手术的情况，尤其是合并子宫内膜异位症者，可考虑腹腔镜手术，但腹腔镜下难以切除干净且缝合操作比较困难；对于其他情况则建议开腹手术，因AM与周围正常组织界限不清，开腹手术具有实际的触感，可便于寻找AM与周围正常组织的界限，可应用冷刀直视下进行复杂的切割和缝合操作。

目前尚缺乏AM患者IVF和手术对妊娠影响的队列研究，但其他不同的研究数据显示，IVF的妊娠率高于术后自然妊娠率，且手术为有创操作，术后有盆腔粘连、子宫破裂、胎盘粘连植入和产后出血等风险。因而对于AM合并不孕，更建议ART。

3.2.3 介入治疗 介入治疗方法主要包括血管性介入治疗和原位热消融技术，应用于AM即包括子宫动脉栓塞术（UAE）、高强度聚焦超声（HIFU）、微波或射频消融治疗等。因其具有微侵入性、可重复性、安全性高、保留子宫完整性的特点而受到关注。

一项纳入1049例患者、平均随访时间为23.74个月的Meta分析显示，UAE可以改善异常子宫出血（87.8%）、减轻痛经（88.7%）和减少肿块相关症状（81.3%）。但对有妊娠意愿的患者并不主张施行UAE，一方面是由于栓塞术后子宫平滑肌的坏死，另一方面可能会减少内膜的血流进而影响子宫内膜容受性和胚胎种植。Karlsen等的Meta分析显示，UAE术后相比子宫肌瘤剔除术后妊娠率明显降低而流产率明显升高。HIFU目前主要仅适用于有症状的绝经前AM女性、无可疑盆腔粘连、无下腹部手术史、体重＜100kg、腹壁厚度＜5cm和可治疗的AM病灶直径为3~10cm。国内学者刘欣等对200余例AM患者进行了平均40个月的随访显示，痛经改善率高于80%。但对于有妊娠计划者的应用存在争议，HIFU治疗后可能出现阴道流血、排液、组织物排出等问题，有宫腔感染粘连的风险，且子宫腺肌病病灶弥散，界限不清，如定位不准确也能对非计划性治疗组织造成损伤，治疗子宫黏膜下病灶同时可能影响内膜功能，另外对卵巢功能也可能有潜在影响。这里特别强调将治疗聚焦点控制在子宫腺肌病病灶范围内，避开正常子宫内膜及浆膜层1cm左右，以免导致周围的副损伤。HIFU治疗后的妊娠多为意外妊娠个案报道，近年报道逐渐增多。国内中南大学湘雅三院随访76例经HIFU治疗患者，56例58次妊娠，中位妊娠时间为治疗后24个月，其中19例不孕症患者经治疗后，15例成功受孕，妊娠率为78.9％。回顾性小样本研究也显示，HIFU患者术前和术后6个月抗米勒管激素（AMH）无明显改变。对于介入治疗对妊娠的影响，尚缺少大样本高质量的研究，目前不做为首选的治疗方案。

4 AM合并不孕的治疗建议

基于目前的临床研究，对于合并AM的不孕患者，如果年龄小于35岁，卵巢功能正常，可考虑GnRH-a注射3~6个周期后试孕，试孕失败或有其他ART指征者直接行ART。对于年龄35岁以上，卵巢储备功能下降或者子宫增大明显（大于12周）者，可先行取卵+胚胎冷冻，再行GnRH-a注射3~6个月缩小子宫，改善子宫环境后再行冻胚移植。对于移植失败的小于40岁局灶型AM患者可行开腹病灶切除术后再考虑试孕或者ART；而40岁以上弥漫型AM患者，手术的意义可能非常有限，故不推荐。

综上，子宫腺肌病相关不孕的治疗是临床难题和研究热点，对子宫腺肌病不孕治疗的最佳策略，需要进一步的高质量的多中心对照研究来进一步探讨。

参考文献略。

来源：冷金花，史精华，子宫腺肌病合并不孕治疗策略[J],中国实用妇科与产科杂志,2020,36(6):516-519。

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